Pernyataan mutakhir Presiden Joko Widodo tentang pengelolaan jaminan sosial kesehatan di Indonesia mengundang kontroversi baru. Di depan banyak pimpinan rumah sakit, Presiden menyentil gagalnya direksi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dan Menteri Kesehatan dalam mengelola jaminan kesehatan nasional (JKN) (Kompas, 18/10). Bahkan, menurutnya, persoalan defisit dana jaminan sosial sudah harus dapat diselesaikan di tingkat kementerian.
Keterbatasan dana jaminan sosial sebenarnya bukan problem baru dalam sejarah pembiayaan kesehatan di dunia, termasuk Inggris dengan National Health System-nya. Sumber daya yang tersedia, termasuk dana, cenderung selalu kurang dan langka bila dibandingkan dengan kebutuhan layanan kesehatan yang ada di masyarakat.
Sayangnya, istilah “defisit” dana jaminan sosial seringkali dipahami dalam konteks yang sempit sebagai sekadar ketidakseimbangan antara pemasukan dan beban jaminan sosial. Padahal, kemaknaannya dapat diperluas dalam konteks ideologi politik dan ekonomi sebagaimana jaminan sosial juga diarak menjadi isu penting politik dalam sejarah perkembangannya.
Kontradiksi
Negara mendapat mandat besar dalam upayanya memberikan proteksi finansial bagi warganya, baik dalam konteks global maupun nasional. Jaminan sosial, seperti yang diamanatkan Badan Kesehatan Dunia di tahun 2010, adalah bagian dari cakupan universal yang menjadi tanggung negara untuk memastikan seluruh warga memiliki akses terhadap layanan kesehatan tanpa mengalami kesulitan finansial untuk membayarnya. Gerakan menuju pemenuhan amanat itu telah Indonesia lakukan sejak dipicu krisis ekonomi 1998.
Di awal pemerintahan Kabinet Kerja, 15 tahun pasca reformasi, euforia Kartu Indonesia Sehat (KIS) semula memberikan harapan baru untuk menegaskan tujuan mulia tersebut. Targetnya jelas, yaitu meningkatkan jangkauan populasi yang tercakup oleh jaminan kesehatan. Meski implementasi KIS dapat diperdebatkan secara teknis karena berubah dari kampanye skema jaminan inovatif menjadi kartu kepesertaan an sich, cakupan populasi berhasil meningkat dari 45% di awal 2014 menjadi 75% di tahun 2018.
Semakin banyaknya peserta dalam skema jaminan sosial berdampak logis pada peningkatan beban layanan kesehatan. Ketika pemerintah berupaya membuka akses seluas-luasnya bagi warga terhadap layanan kesehatan, utilisasinya akan cenderung meningkat, dan secara berurutan akan membebani biaya kesehatan. Terlebih, semua warga dapat didaftarkan atau mendaftarkan diri sebagai peserta tanpa adanya mekanisme penyesuaian kontribusi finansial terhadap kondisi kesehatannya dan risiko penyakitnya.
Sesuai UU BPJS, kebutuhan dana jaminan sosial kesehatan yang besar sangat bergantung pada kontribusi iuran peserta (90-99 persen). Hanya sebagian kecil yang bersandar pada sumber dana lainnya, yaitu dana hasil investasi (0,2-1,7 persen), pengalihan aset jaminan sosial (0-9 persen), dan pendanaan lain (0,1-2,2 persen) yang sesuai peraturan perundang-undangan.
Dalam setiap kesempatannya di depan publik, BPJS Kesehatan selalu menyuarakan minimnya dukungan pemerintah yang enggan menaikkan angka kontribusi iuran peserta penerima bantuan iuran (PBI). Angka yang ditranggung pemerintah, Rp 23.000, masih jauh di bawah hasil hitungan aktuaria yang direkomendasikan Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN), Rp 36.000.
Keengganan pemerintah untuk menanggung kontribusi iuran peserta PBI menjadi tanda tanya besar. Pemerintah justru memilih menunggu laporan akhir tahun untuk kemudian memikirkan besaran dana talangan yang akan dikucurkan. Padahal, dengan menaikkan kontribusi iuran peserta PBI cukup 50% dari selisih terhadap angka aktuarianya saja (Rp 6.500) melalui APBN, dana jaminan sosial kesehatan akan bertambah hingga Rp 7,8 T per tahun.
Namun, keengganan ini menjadi kebijakan kontradiktif di tengah upaya pemerintah menegakkan Nawacita untuk meningkatkan kualitas hidup manusia Indonesia. Bahkan, pilihan kebijakan dan pernyataan mutakhir dapat menjadi preseden buruknya intensi pemerintah dalam memperkuat jaminan sosial nasional.
Mengambil memori hampir lima belas tahun lalu, Presiden Megawati yang memiliki latar politik yang sama dengan Presiden Joko Widodo justru mengambil langkah politik yang jauh lebih berani. Upayanya menuntaskan UU Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) di tengah peliknya akses masyarakat terhadap layanan kesehatan menjadi tonggak penting dalam sejarah reformasi kesehatan Indonesia. Upaya itu justru jauh lebih ‘berdarah-darah’ secara politik dan ekonomi dengan melewati perdebatan panjang, demonstrasi, dan 56 kali revisi UU –yang merupakan perjalanan pengesahan UU paling panjang selama ini.
Meskipun Presiden Megawati kala itu gagal memenangkan pilpres, intensinya pada keberpihakan terhadap rakyat jelas tertancap kuat. Bahkan, Pisani (2015) menyebutkan bahwa UU SJSN menjadi tanda tersirat dari Presiden Megawati untuk mengatakan, “Inilah kado terbaik saya untuk rakyat.”
Pilihan mengabaikan isu JKN dan defisit dana jaminan sosial kesehatan saat ini jelas merugikan secara elekstabilitas politik. Siapapun yang maju dalam kontestasi Pilpres harus mempertimbangkan rancangan masa depan jaminan kesehatan bagi rakyat.
Tanpa Kepala
Jangan sampai intensi itu hilang. Saat ini tidak ada arahan yang kuat ke mana JKN akan dibawa. Perdebatan-perdebatan teknis dibiarkan liar di tengah publik tanpa ada penekanan koordinasi antar sektor. Insiden revisi kebijakan mengenai iuran peserta mandiri di tahun 2016 mengindikasikan tidak kuatnya koordinasi dan arah kebijakan. BPJS Kesehatan mengevaluasi kebutuhan untuk menaikkan iuran semua kelas, dibuat dalam Perpres No 19/2016 dan ditandatangani Presiden, namun kemudian dibatalkan sebagian pada beberapa hari berikutnya melalui Perpres No 28/2016.
BPJS Kesehatan juga mengeluarkan peraturan Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan mengenai layanan pasien katarak, bayi baru lahir sehat dan rehabilitasi medik tanpa konsultasi yang intens dengan pemangku kepentingan lain, seperti Kementerian Kesehatan, perhimpunan profesi, dan perhimpunan rumah sakit. Ketiga peraturan kontroversial ini kemudian dibatalkan oleh Mahkamah Agung.
Problemnya jelas. BPJS Kesehatan mendapat tekanan berat untuk meningkatkan efisiensi anggaran dan meminimalisir kebocoran pembayaran jaminan sosial kesehatan. Fraud atau kecurangan juga harus diakui terjadi di banyak tempat dan layanan tanpa bermaksud melakukan generalisasi. Kecurangan ini dilatari dua hal utama, yaitu ketidaksesuaian besaran pembayaran yang ditetapkan dalam skema Indonesian Case Based Groups (InaCBGs) serta ketidaksempurnaan diseminasi informasi dan pemahaman penyedia layanan kesehatan terhadap bergesernya pola pembayaran layanan kesehatan dari fee-for-service menjadi InaCBGs.
Sayangnya, belum ada langkah rekonsiliatif antar instansi. Masing-masing masih berdiri pada titik posisinya sendiri dengan beban tanggung jawab dan target yang harus dipenuhi. Bahkan, bukan tidak mungkin ada telikung kebijakan (cheating policy) antar instansi. Seminar dan diskusi bertahun-tahun pun belum mampu memperbaiki kondisi, selain kritik yang terus bermunculan dan semakin bertubi-tubi.
Pada kondisi seperti ini, kepemimpinan pemerintahan harus menegaskan intensi yang kuat untuk menunjukkan ke mana arah JKN akan ditempuh. Alih-alih melepaskannya bergulir kembali sebagai perdebatan di ruang publik, Presiden justru harus mengambil sikap yang tegas dan menyusun beberapa langkah reformatif ke depan.
Pertama, penuhi kebutuhan dana jaminan sosial melalui peningkatan kontribusi iuran peserta PBI yang harus dibayarkan pemerintah. Angka Rp 7,3 T per tahun menjadi sangat kecil dibandingkan anggaran infrastruktur yang lebih dari Rp 400 T, apalagi bila dibandingkan harga yang harus dibayar bagi sumber daya manusia di masa depan. Kedua, cari sumber pendanaan inovatif lainnya dalam jangka pendek dan menengah, seperti pajak produk kesehatan (public health product tax).
Ketiga, perbaiki sistem dan besaran pembayaran kepada fasilitas kesehatan untuk memastikan layanan kesehatan bukan hanya tersedia, namun juga berkualitas. Keempat, kumpulkan semua pemangku kepentingan untuk dapat menyejajarkan kembali itikad dan tujuan mulia JKN serta mendudukkan kepentingan rakyat sebagai pusat perhatian (center of interest) dalam setiap kebijakan yang dikeluarkan.
Hanya dengan demikian, JKN kembali berjalan dengan kepala. Tidak tersuruk-suruk dan berulangkali terantuk oleh langkah kaki yang tidak, bahkan enggan, berkoordinasi.
*Ahmad Fuady
Dosen dan Peneliti di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
PhD Researcher di Erasmus University Medical Center, Rotterdam, Belanda
Gambar fitur diambil dari: https://www.panduanbpjs.com/kartu-jamkesmas-belum-diganti-kis/
