Dimuat di Koran KOMPAS, 28 September 2018
Ahmad Fuady
Dosen dan Peneliti di Fakultas Kedokteran UI.
Presiden Joko Widodo diakui telah menandatangani peraturan presiden terkait pemanfaatan cukai rokok untuk menambal defisit yang dialami Badan Penyelenggara Jaminan Sosial atau BPJS Kesehatan. Upaya ini akan mengucurkan setidaknya Rp 5 triliun untuk mengatasi defisit BPJS yang diperkirakan ulang oleh Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan mencapai Rp 10,9 triliun.
Dalam upaya mencapai cakupan kesehatan universal pada tahun 2019, pemerintah harus mengambil terobosan baru untuk mengatasi defisit anggaran jaminan kesehatan yang terus meningkat setiap tahun. Persoalannya bukan teknis belaka, melainkan sejauh mana keberpihakan pemerintah terhadap hak kesehatan masyarakat.
Tanpa menafikan perannya, upaya mitigasi fraud yang dicanangkan Kementerian Kesehatan bersama Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), misalnya, hanya sebagian kecil upaya di hilir persoalan besar asuransi kesehatan sosial ini. Begitu pun penyusunan pembelian strategis (strategic purchasing) dan pengalihan tindakan ke layanan yang dianggap lebih efektif biaya.
Penyesuaian risiko
Permasalahan utama adalah ketimpangan besar antara pendanaan dan utilisasi layanan kesehatan. Pemerintah harus menambah pendanaannya. Angka iuran peserta penerima bantuan iuran (PBI) jelas jauh di bawah angka aktuaria. Jika pemanfaatan dana cukai rokok akan dijadikan solusi mendasar, alih-alih solusi simtomatik belaka, pemerintah harus memikirkan strategi jangka panjangnya.
Salah satu karakteristik asuransi sosial Indonesia adalah kontribusi iuran peserta yang dipukul sama rata tanpa ada penyesuaian risiko (risk adjustment). Anak kecil, remaja, orang dewasa dan orang tua, baik punya riwayat penyakit maupun tidak, membayar iuran dengan harga sama tanpa melihat risiko kesehatan yang mungkin dialami.
Salah satu penolakan arus utama penggunaan cukai rokok untuk BPJS Kesehatan adalah kekhawatiran justifikasi bahwa rokok “membantu” keberlangsungan jaminan kesehatan rakyat Indonesia. Mengapa rokok yang terbukti berakibat buruk terhadap kesehatan justru dananya dipakai untuk membiayai layanan kesehatan?
Pada perspektif lain, penggunaan cukai rokok dapat dianggap positif. Tidak memungkinkannya melakukan penyesuaian risiko langsung dari iuran, alokasi pajak (earmarked tax) ini menjadi bentuk penyesuaian risiko tidak langsung. Mereka yang merokok secara tidak langsung memberikan kontribusi iuran lebih besar daripada kelompok lainnya.
Menggunakan cara pandang ini, pemerintah dapat memperluas alokasi pajak untuk dana kesehatan ke produk yang telah terbukti secara ilmiah mengakibatkan efek negatif terhadap kesehatan. Contohnya, pajak produk makanan yang mengandung natrium tinggi dan dianggap sebagai faktor risiko hipertensi atau produk minuman dengan kadar gula tinggi yang dapat memicu obesitas dan diabetes. Terobosan semacam ini penting disusun pemerintah dalam strategi jangka panjang.
Namun, itu saja tidak cukup. Pembangunan sistem pembiayaan kesehatan harus mencakup dua tujuan utamanya, yaitu sebagai proteksi finansial masyarakat dari potensi hambatan layanan kesehatan dan pemiskinan (impoverishment) serta memastikan keadilan pembiayaan dan akses layanan kesehatan.
Dua manfaat
Salah satu pertimbangan tidak naiknya angka iuran peserta PBI yang dibayarkan oleh pemerintah adalah ketidakmerataan atau inekuitas penggunaan layanan kesehatan yang masih didominasi oleh golongan mampu. Dengan mekanisme penggabungan (pooling) dana tunggal, menaikkan angka iuran peserta PBI dianggap tidak adil. Ini dengan asumsi bahwa golongan miskin justru membantu lebih banyak golongan mampu. Apakah pemanfaatan cukai rokok untuk jaminan kesehatan akan membantu memperbaiki aspek keadilan atau justru memperparah?
Di rumah tangga miskin, rokok menjadi komoditas konsumsi tertinggi setelah beras, baik di perkotaan (11,8 persen) maupun perdesaan (11,5 persen). Bahkan, konsumsi rokok pada rumah tangga miskin mencapai 70 persen dari konsumsi rokok keseluruhan. Jika cukai rokok dimanfaatkan untuk dana kesehatan, maka potensi inekuitas semakin besar. Secara tak langsung, masyarakat miskin berkontribusi lebih besar daripada masyarakat non-miskin. Keadilan semakin jauh.
Jika pemerintah benar-benar ingin memanfaatkan cukai rokok untuk jaminan kesehatan secara adil, cukai rokok harus ditingkatkan secara signifikan. Ada dua hal penting yang menjadi konsideran utama.
Pertama, pada harga berapa perokok akan berhenti membeli rokok? Thabrany (2016), misalnya, menyebutkan bahwa perokok akan berhenti jika harganya mencapai Rp 50.000 per bungkus. Isu utama dalam pertanyaan ini adalah mereduksi konsumsi rokok yang terbukti berefek negatif terhadap kesehatan. Dalam jangka panjang, beban biaya akibat penyakit berbiaya tinggi, seperti penyakit jantung, stroke, dan kanker paru, diharapkan berkurang dengan mengontrol faktor risikonya.
Kedua, pada titik mana dominasi konsumsi rokok bergeser dari rumah tangga miskin ke non-miskin? Dengan gambaran konsumsi saat ini, pajak rokok dapat dianggap regresif. Pemerintah harus mencari titik potong yang memaksa konsumsi rokok masyarakat miskin menurun. Dengan begitu, rokok diharapkan bergerak menjadi komoditas pajak progresif.
Mengalokasikan cukai rokok untuk dana kesehatan menjadi tindakan yang logis dan memenuhi aspek keadilan. Hal ini karena masyarakat non-miskin dan berisiko memberikan kontribusi yang lebih besar daripada populasi umum. Strategi serupa juga harus diaplikasikan pada produk makanan dan minuman yang berpotensi buruk terhadap kesehatan, tetapi selama ini dipatok dengan harga yang rendah.
Dengan demikian, ada dua manfaat yang dapat dicapai. Selain menjadi mekanisme penyesuaian risiko secara tidak langsung, strategi ini juga dapat tetap menjamin keadilan pembiayaan kesehatan.
Jika pun pemerintah khawatir terhadap potensi penurunan pemasukan negara dan daerah dari rokok, perspektif pembangunan tetap harus dikembalikan dalam koridor utamanya yang komprehensif. Sokongan dana terhadap jaminan kesehatan merupakan bagian penting dari pembangunan, tetapi bukan satu-satunya. Pembangunan bangsa harus tetap berwawasan kesehatan, yang tidak hanya menjamin akses layanan kesehatan, tetapi juga melindungi masyarakat dari potensi penyakit yang menjadi beban masa depan bangsa.
