Setelah Permenkes No 3 Tahun 2020 ditandatangani, peraturan-peraturan lain yang menyertainya akan segera diluncurkan. Salah satu yang paling hangat dibicarakan adalah perubahan tarif pembayaran layanan kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan (FKTL). Isu yang berkembang – dan hampir menjadi kenyataan – adalah kehadiran pola pembayaran baru yang disebut-sebut sebagai “single tariff”.

Seperti apakah single tariff yang dimaksud? Apakah ia akan memperbaiki karut marut sistem pembayaran layanan kesehatan, atau justru semakin mengusutkan persoalan yang lama terbengkalai?

Salah kaprah

Penggunaan istilah ‘single tariff’ dalam sistem pembayaran yang baru sebenarnya salah kaprah. Sistem pembayaran Indonesian-Case Based Group (Ina-CBGs) berasal dari konsep Diagnosis Related Group (DRG) yang memungkinkan adanya penyesuaian tarif dalam berbagai kondisi. (Lihat Gambar 1) Selain ada tarif dasar (base rate), ada pula pembebanan biaya (cost-weight) yang berbeda untuk memungkinkan adaptasi biaya relative sesuai konteks dan factor penyesuai (adjustment factor).

Jadi, dalam praktiknya, tidak ada single tariff. Pada konsep yang diusung dalam single tariff ini pun hanya menegaskan bahwa tidak ada perbedaan tarif antar klasifikasi rumah sakit (RS), namun tarif tetap berbeda antar regional 1-2-3-4-5, antar RS pemerintah vs swasta, dan antar kelas perawatan 1-2-3. (Lihat Gambar 2)

Belum ada dokumen resmi yang diedarkan mengenai single tariff, tetapi dokumen-dokumen tak resmi telah berkeliaran di media sosial. Dari sekian banyak yang berkeliar tak terkendali itu, single tariff yang akan dikeluarkan diyakini menggeser tarif di semua kelas RS berdasarkan tarif yang diaplikasikan pada RS Kelas C – sesuai klasifikasi RS Permenkes terdahulu yang telah diganti. Artinya, standar tarif (base rate) bergeser ke garis bawah. Meski demikian, kasus medis yang kompleks akan mendapat penyesuaian besaran tarif sesuai dengan tarif berdasarkan RS kelas A dan B, seperti kasus bedah terbuka (open surgery), HIV, trauma, jantung, hemophilia, dan talasemia.

Apakah masuk akal?

Perubahan dasar

Tarif yang diatur pada Permenkes No 52 Tahun 2016 memang memiliki persoalan mendasar kjetika membedakan tarif berdasarkan kelas RS. Semestinya, tarif pada kasus-kasus tertentu tidak dibedakan berdasarkan kelas RS, misalnya, prosedur bedah apendisitis atau operasi sectio caesaria yang sama saja, baik dilakukan di RS Kelas B, C, atau D. Pembedaan besaran tarif pada kasus seperti ini menjadi salah kaprah jika didasarkan pada kelas RS.

Pembedaan tarif pembayaran layanan semestinya didasarkan pada tingkat kesulitan, kewenangan dan kompetensi. Jika sebuah kasus medis dapat ditangani oleh tenaga kesehatan level apapun, dengan volume kasus yang diasumsikan besar, maka tarifnya lebih rendah dibandingkan kasus medis yang hanya dapat ditangani oleh tenaga kesehatan spesialis atau subspesialis. Begitupun, jika kasus medis hanya membutuhkan penanganan melalui prosedur yang rumit atau peralatan medis yang lebih canggih dan terbatas.

Dengan demikian, sistem pembayaran layanan kesehatan seperti ini juga sejalan dengan penguatan sistem rujukan dan pendidikan kedokteran secara holistik sesuai dengan piramida layanan kesehatan. Dokter konsultan subspesialis, misalnya, tentu telah melalui pendidikan kedokteran yang lebih spesifik, lebih dalam, dan menggunakan pendekatan yang lebih canggih (sophisticated). Pada praktik medisnya, volume kasus yang ditangani semestinya lebih sedikit dibandingkan dokter spesialis, apalagi dokter umum. Volume kasus yang sedikit seharusnya diimbangi dengan pembayaran layanan yang lebih tinggi secara signifikan. (Lihat Gambar 3)

Namun, yang terjadi selama ini tidak demikian. Dokter spesialis kadang masih menangani kasus generalis, dan dokter subspesialis masih menangani kasus spesialis. Meski sulit untuk menghindarinya secara utuh, sistem kesehatan yang dibangun semestinya mampu meminimalisir hal seperti ini dengan menyelaraskan bangunan sistem pendidikan, sistem rujukan kesehatan, dan sistem pembayaran layanan kesehatan secara simultan.

Pada sisi ini, perubahan tarif layanan layak disambut secara hangat. Namun, masih banyak pekerjaan rumah berikutnya. Jika berhenti sampai di sini saja, perubahan pembayaran menjadi single tarif sekadar mengakomodasi kepentingan ‘penghilangan’ kelas RS. Sejatinya, klasifikasi RS itu pun hilang bersama dengan mengaburnya sistem rujukan – yang hingga kini belum ada aturan yang menjelaskan perubahannya secara detail – sehingga berpotensi membuat kekacauan sistem berikutnya yang lebih panjang dan masif.

Rujukan berbasis apa?

Dengan munculnya Permenkes No 3 Tahun 2020, sistem rujukan semakin sulit untuk didefinisikan. Apa yang dimaksud ‘rujukan berbasis kompetensi’ masih tak jelas. Bagaimana mendefinisikannya? Bagaimana mengaturnya?

Jika memang yang dimaksud adalah sistem rujukan dikaitkan dengan ketersediaan dan kesiapan layanan, maka setiap layanan yang masuk dalam sistem pembayaran Ina-CBGs mutakhir harus didefinisikan secara tepat. Terma ‘kompetensi’ dalam ‘rujukan berbasis kompetensi’ tidak boleh hanya dibatasi pada ketersediaan dokter yang akan mengangani (spesialis atau subspesialis). Ini kekeliruan mendasar. Harus ada strategi yang tepat dan jelas agar tidak terjerumus dalam lembah kekacauan berikutnya.

Pertama, layanan harus didefinisikan secara utuh, termasuk di dalamnya ketersediaan dokter (umum, spesialis, subspesialis), tenaga kesehatan lain (perawat, farmasis), dan fasilitas. Situasi menjadi aneh ketika dokter spesialis atau subspesialis tersedia, tetapi tidak ada fasilitas pendukung yang mumpuni. Akibatnya, penatalaksanaan kasus terbatas dan tidak tuntas pada satu fasilitas yang menambah beban pasien. Selain itu, dokter tidak dapat memaksimalkan potensi kompetensi dan kewenangannya – yang dalam perspektif pendidikan merugikannya – bahkan pembayaran layanannya disesuaikan ke batas bawah level kompetensi – yang dalam perspektif remunerasi pun merugikannya.

Kedua, dalam pola pembayaran Ina-CBGs, harus ada koordinasi yang menyeluruh dengan perhimpunan profesi yang mengatur kompetensi dan kewenangan dokter. Kasus apa saja yang diklasifikasikan sebagai kompetensi dokter spesialis dan subspesialis, kasus mana yang membutuhkan kolaborasi lintas spesialis, kasus apa yang membutuhkan fasilitas khusus, dan kasus semacam apa yang juga membutuhkan tenaga kesehatan pendukung spesialis, misalnya perawat spesialis. Variabel seperti ini harus masuk dalam penghitungan dan penetapan tarif.

Kondisi ini juga menjadi momentum bagi asosiasi profesi dan institusi pendidikan untuk merumuskan kembali level kompetensi tenaga kesehatan. Perkembangan jenis tenaga kesehatan spesialis dan subspesialis begitu cepat mengikuti laju zaman dan kebutuhan terhadap layanan yang semakin spesifik. Tetapi, perkembangan ini pun harus disesuaikan secara paralel dengan kebutuhan pengembangan sistem kesehatan yang lebih luas dan kompleks, bukan terbatas pada perspektif di ruang konsultasi, rawat, dan operasi.

Sulit? Tentu sulit. Tidak ada yang mudah dalam menetapkan tarif dengan wilayah dan kesenjangan antara daerah yang begitu lebar seperti di Indonesia. Tidak pula semudah melakukan survey, menganalisis tarif beberapa rumah sakit, kemudian menghimpun dan memformulasikannya dalam tarif Ina-CBGs. Tentu bukan metode seperti itu yang diharapkan untuk dijewantahkan dalam penyusunan tarif.

Tantangan lain

Sistem pembayaran di FKTL masih menyimpan banyak problem lain – yang tidak akan selesai dengan hanya merumuskan ‘single tariff’. Saya sudah menyampaikannya dalam buku ‘Arsitektur Jaminan Kesehatan Indonesia’ (pesan bukunya di sini), dan saya coba uraikan secara singkat.

Pertama, tarif antara RS pemerintah dan swasta. Perbedaan tarif antara RS pemerintah dan swasta hanya sekitar 3-5%. Angka ini dianggap tidak adil. Ketika RS pemerintah mendapatkan aliran dana dari anggaran pemerintah, RS swasta harus bertungkus lumus dengan dana yang didapat dari layanan yang diberikan – di luar dana investasi. Perbedaan tarif antara RS pemerintah dan swasta semestinya berada di kisaran 30-35%.

Kedua, tarif antar regional. Tarif Ina-CBG mengakomoidasi cost-weighting bagi RS di regional 5 sebesar 6% lebih tinggi dibandingkan RS di regional 1. Tetapi, besaran cost-weighting ini dianggap belum memadai dibandingkan dengan biaya operasional yang harus dikeluarkan oleh RS di regional tersebut, terutama di daerah perifer. Regionalisasi pun semestinya tidak berhenti sekadar pada level provinsi, tetapi hingga ke tingkat kabupaten/kota untuk dapat mengakomodasi variasi karakter yang sangat beragam, bahkan dalam satu provinsi. Sulit? Tidak ada yang mudah, Fergusso!

Ketiga, reformulasi. Banyak kasus yang dianggap tidak mendapatkan pembayaran dengan tarif yang memadai. Harus ada strategi penyusunan tarif yang lebih tepat dan menyeluruh, meski hal tersebut harus dilakukan dalam periode yang lebih panjang dan perhitungan yang lebih kompleks. Apakah perlu Ina-CBGs diganti dengan sistem pembayaran lain, seperti global budget, atau dikembalikan ke fee for service? Akan ada banyak pertimbangan di dalamnya. Namun, secara prinsip, tren global menunjukkan pergeseran sistem pembayaran ke diagnosis-based atau case-based seperti yang diterapkan di Indonesia selama ini karena pertimbangan efektivitas dan efisiensi. (Baca buku ‘Arsitektur Jaminan Kesehatan Indonesia’ untuk membaca sejarahnya). Perhitungan antar negara tentu berbeda dengan klasifikasi dan weighting yang berbeda pula. Tinggal bagaimana menyesuaikan dengan konteks Indonesia secara tepat, termasuk memformulasikan tarif dasarnya (base rate).

Jika ketiga persoalan ini tidak dipecahkan, permaslahan pembayaran layanan kesehatan akan terus berulang, bahkan mungkin semakin besar. Jika perubahan yang dilakukan terbatas pada penghapusan klasifikasi RS dan perubahan tarif menjadi ‘single tariff’, muncul pertanyaan besar: apa yang sebenarnya pemerintah ingin capai?

Jika yang diharapkan adalah mengeringnya angka defisit dana jaminan sosial kesehatan, perubahan ini hanya akan memberikan efek minimal. Bahkan, membuka ruang inefisiensi baru dengan potensi fraud yang lebih besar. (Lihat Gambar 4) Bayangkan bila tarif direduksi menjadi tarif berdasarkan RS kelas C, akan ada berapa banyak ketidakpuasan terhadap pembayaran? Siapa lagi yang akan dipersalahkan? Dokter dan RS.

Padahal, defisit dana jaminan sosial kesehatan menunjukkan bahwa minimnya sumber dana yang masuk ke dalam kas. Pemerintah hingga saat ini masih denial terhadap fakta yang ada – bahwa dana kesehatan masyarakat membengkak sedemikian rupa sejak program Jaminan Kesehatan Nasional diluncurkan. Memang kebutuhan dananya besar! Mencokok kesalahan hanya pada inefisiensi tidak akan menyelesaikan permasalahan, bahkan menuntut Republik ini pada kesemrawutan sistem kesehatan yang panjang, berbelit, dan semakin kusut.

Demikian.

Di bawah langit Rotterdam yang masih belum bersalju, awal Februari 2020

(Entah, apakah masih ada sambungannya apa tidak. Nanti kita lihat ya.)