Dokter Layanan Primer dan Jebakan Spesialis

JKN sesungguhnya tengah menyadarkan apa yang sebenarnya perlu dilakukan untuk kembali kepada filosofi layanan kesehatan yang ideal, terlepas dari berbagai kekurangan teknis yang masih belum konsisten antara konsep dan praktik. Penguatan layanan primer penting dan sangat dibutuhkan. Pertanyaan mutakhirnya kemudian, “Apakah dibutuhkan ‘spesialis’ baru di layanan primer yang dapat menunjang perbaikan sistem secara menyeluruh?”

Aksi dokter turun ke jalan menuntut dibatalkannya program studi Dokter Layanan Primer (DLP) adalah hilir dari diskusi panjang tentang profesi dokter umum –istilah yang kian hari juga dipandang sebelah mata oleh sebagian masyarakat dan calon dokter sekalipun. Dalam beberapa kesempatan, saya bertanya kepada mahasiswa kedokteran, baik dari universitas swasta yang berkunjung ke klinik maupun universitas negeri tempat saya mengajar, tentang cita-cita mereka. Hampir seluruh mahasiswa menjawab ingin menjadi dokter spesialis dengan ragam jenis spesialisasinya. Kondisi serupa juga ditunjukkan oleh masyarakat, terutama kelas menengah ke atas di daerah perkotaan, terkait dengan preferensi mereka ketika berobat. Pola pikir masyakarat belakangan ini sudah tertanam lekat bahwa berobat ke dokter spesialis selalu jauh lebih baik daripada ke dokter umum. Pertanyaan, “Sudah ke dokter spesialis?” ketika salah satu kerabat sakit menjadi sangat lumrah. Ibu-ibu muda juga kerap bertanya, “Dokter Spesialis Anak (banyak disingkat DSA) yang bagus di mana ya?” untuk mengobati flu anaknya dan menanyakan vaksinasi.

Dalam konteks karir dokter, orangtua dan kerabat mahasiswa kedokteran pun banyak yang berharap anaknya kelak menjadi dokter spesialis. Saya sering berkelakar kepada mahasiswa tentang apa yang ditanyakan kerabat mereka setiap kali berjumpa saat lebaran atau natalan. Mulai dari pertanyaan yang cukup netral, “Ambil spesialis apa nanti?” hingga anjuran sesuai dengan pengalaman mereka masing-masing.

Begitupun saat Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) diperkenalkan dan berupaya mengubah pola penyediaan layanan kesehatan dengan menjadikan fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) yang dihuni dokter umum menjadi penapis (gate keeper), banyak keluhan yang muncul. Strata layanan yang diperbaiki dianggap menyulitkan karena praktik layanan sebelum JKN yang selama ini dikenal oleh masyarakat begitu membebaskan mereka untuk memilih ke mana mereka akan berobat.

Pemerintah dapat saja mengatasinya dengan mendekatkan dokter-dokter spesialis ke masyarakat, seperti yang terjadi di Jakarta dengan gemuruh munculnya RS Umum Kecamatan (RSUK). Bahkan, RSUK dapat secara leluasa menempatkan jumlah jenis dokter spesialis yang ada, bahkan memenuhi fasilitas yang dianggap dapat memenuhi permintaan layanan. Ada tarik menarik antara idealitas dan fakta dalam munculnya kebijakan. Namun, tidak diungkiri pula bahwa fasilitasi oleh pemerintah daerah ini dilatarbelakangi oleh semakin jenuhnya populasi dokter spesialis di kota dan demand masyarakat yang tinggi terhadap layanan spesialistik dan belum dapat dikontrol.

Jebakan spesialisasi

Ini yang disebut “jebakan spesialisasi”. Spesialisasi dalam profesi dokter dianggap sebagai jenjang vertikal yang membuat profesi dokter umum dianggap lebih rendah dibandingkan dokter spesialis. Tafsiran ini juga muncul di tengah masyarakat menengah ke atas.

Spesialisasi, seperti yang ditulis Kartono Mohamad (Kompas, 8/4/16), dianggap sebagai pendalaman dan pengembangan cabang ilmu yang tumbuh bersamaan dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi. Tujuannya jelas untuk mengembangkan ilmu lebih lanjut dan pelayanan kesehatan. Pemahaman ini tidak keliru, namun berpotensi menempatkan generalis dalam posisi lebih rendah dengan mengabaikan peran yang dijalankan masing-masing.

Padahal, dengan semakin pesatnya perkembangan sistem kesehatan di dunia dan munculnya tren jaminan kesehatan semesta yang melibatkan lebih banyak aspek sosial, ekonomi dan budaya, peran dokter umum semakin penting di layanan primer. Kepakaran di layanan primer menjadi sangat penting. Dokter umum tidak hanya dituntut memiliki kompetensi klinis yang memadai, namun juga pemahaman yang kuat dalam konteks manajerial, pembiayaan, serta pemberdayaan masyarakat agar fungsi layanan primer berjalan dengan baik. Hal ini yang ditekankan Starfield (2005) bahwa layanan primer harus berfungsi baik agar mampu memberikan akses layanan kesehatan dengan kualitas baik, penekanan pada aspek pencegahan dan reduksi layanan spesialistik yang tidak dibutuhkan.

Peran yang berat tersebut tentu tidak bisa dijalankan oleh semua dokter. Mereka yang sudah bergelar ‘spesialis’ memiliki keterbatasan kelihaian dalam menapis atau melakukan pencegahan dan deteksi dini pada bidang yang tidak digelutinya. Dokter umum, atau dokter yang memberikan layanan kesehatan primer, bukan lagi sebuah milestone dalam karir. Profesi ini adalah profesi kepakaran yang memiliki keahlian spesifik. Keahlian ‘spesialistik’ tersebut dijalankan oleh dokter umum di layanan primer sehingga perjenjangan vertikal antara dokter generalis dan spesialis sudah dapat dianggap usang dan tidak layak lagi dipertahankan.

Kesetaraan

Pemahaman ini menjadi dasar untuk mengobah pola pandang terhadap sistem yang berjalan puluhan tahun dan menempatkan stratifikasi vertikal dalam profesi sehingga membangun kesenjangan perspektif – dan, harus diakui, kemapanan finansial. Keengganan mahasiswa kedokteran bergelut di layanan primer tentu didasari banyak faktor, termasuk bagaimana stratifikasi layanan saat ini tidak favorable bagi dokter umum dan tidak menyingkirkan satu faktor penting lain: kemapanan finansial. Cara pandang ini yang juga tertanam di masyarakat sehingga profesi dokter dianggap selalu menggairahkan secara finansial, selain sebagai profesi mulia yang menolong orang. Sesuatu yang sulit dan tidak perlu dibantah. Kecenderungan yang mengerucut pada bidang spesialistik belakangan ini membuat kesenjangan yang ada semakin lebar.

Tanpa menafikan banyak dokter yang memang berdedikasi luhur di layanan primer, ribuan lulusan dokter berlomba untuk menjadi dokter spesialis dan meninggalkan layanan primer sebagai pilihan kedua, ketiga, atau bahkan terakhir. Padahal, kita membutuhkan dokter-dokter terbaik di layanan primer. Melihat evaluasi uji kompetensi dokter, persentase kelulusan sangat bervariasi dan secara kasar dapat dipakai sebagai dasar untuk menunjukkan betapa bervariasinya kualitas lulusan dokter umum. Tidak digarapnya pembelajaran dengan baik barangkali didasari pula oleh ketidakpahaman pengelola pendidikan bahwa layanan kesehatan primer membutuhkan pasokan dokter umum dengan kualitas terbaik.

Keengganan untuk berpraktik di layanan primer tidak terjadi di banyak negara, terutama negara maju. Secara kontradiktif, praktik di layanan primer menjadi pilihan yang tidak hanya ‘direlakan’, namun banyak diminati –dengan variasi gelar akademik profesinya, baik dengan sebutan general practitioner, family physician, atau medical doctor. Laporan Medscape tiga tahun terakhir menempatkan dokter umum (dengan istilah dokter keluarga, family medicine) di posisi dua terbawah, tetapi dengan kompensasi finansial yang memadai, kesenjangan yang masih masuk akal, dan 50% dari mereka merasa adil dengan kompensasi tersebut.

Yang membuatnya demikian adalah kombinasi beban kerja dan insentif finansial yang berimbang. Dalam kondisi ideal yang selalu diajakan kepada mahasiswa kedokteran, strata layanan kesehatan berbentuk piramida. Volume layanan terbanyak ada di layanan primer dan mengerucut di layanan tersier. Dokter yang bergelut di bidang ‘spesialistik’ mendapat imbalan yang lebih besar, namun dengan beban volume yang lebih sedikit karena efektifnya penapisan berjenjang. Apa yang terjadi di Indonesia barangkali berbentuk kubus, atau bahkan –dalam pesimisme ektrem, piramida terbalik. Layanan primer kemudian sering dianggap sebagai cetak stempel rujukan yang berimbas pada besarnya volume layanan di sekunder dan tersier, serta secara sinambung memperlebar kesenjangan sekaligus menambah beban biaya kesehatan negara.

Perbaikan menyeluruh

JKN sesungguhnya tengah menyadarkan apa yang sebenarnya perlu dilakukan untuk kembali kepada filosofi layanan kesehatan yang ideal, terlepas dari berbagai kekurangan teknis yang masih belum konsisten antara konsep dan praktik. Penguatan layanan primer penting dan sangat dibutuhkan. Pertanyaan mutakhirnya kemudian, “Apakah dibutuhkan ‘spesialis’ baru di layanan primer yang dapat menunjang perbaikan sistem secara menyeluruh?”

Perdebatan panjang pasti muncul dan tidak terelakkan. Belanda, Jepang dan Afrika Selatan pernah dan tengah mengalaminya. Tarik ulur antara pro dan kontra seharusnya menjadi hal wajar, namun harus dilandaskan pada semangat memberikan layanan kesehatan terbaik bagi masyarakat Indonesia, perbaikan mendasar dan menyeluruh pada konsep pendidikan dan layanan kesehatan dan tidak kerap terjebak pada sekadar wewenang profesi. Zaman menuntut sistem untuk beradaptasi dan berubah sehingga sumber daya juga dituntut untuk selalu kompatibel dengan sistem yang berjalan dan dikembangkan.

Ada banyak hal yang perlu disepakati ulang bersama-sama. Jika DLP menjadi kembang isu, barangkali kita keliru. Diskursus DLP hanya kepingan di antara perubahan sistem kesehatan secara makro, bukan diletakkan pada inti dari perdebatan. Perbaikan menyeluruh dengan dukungan sarana dan prasarana yang memadai harus dijalankan secara paralel dan tidak saling meniadakan. Perbaikan pola pembayaran jasa dan kerjasama lintas profesi, tidak melulu hanya dokter, juga harus diperkuat. Maka, peta jalan kesehatan Indonesia harus didiskusikan lagi dengan guyub sebagaimana kesejawatan lahir dan tumbuh.

Komunikasi dengan masyarakat jangan sampai terlupakan agar tidak lagi terjebak pada pola pandang spesialisasi yang usang. Karena dengan hal itu pula, kita dapat saling memahami bahwa masing-masing profesi memiliki spesialisasi tersendiri dan sudah semestinya berkolaborasi secara patut.

Rotterdam, Oktober 2016

Gambar diambil dari: http://www.ncsl.org/portals/1/ImageLibrary/Hero/primarycare.jpg