Pemerintah menyadari bahwa neraca keuangan dana jaminan sosial tak sehat. Kenaikan iuran peserta mandiri BPJS tak lagi terelakkan dan menjadi salah satu langkah kuratif jangka pendek. Tetapi, kenaikan itu sendiri menghadirkan persoalan lain yang tak dipikirkan dengan matang sebelumnya. Lalu, langkah apa yang seharusnya dilakukan?
Kenaikan iuran peserta mandiri BPJS pun sebenarnya bukan hal baru dan haram dilakukan. Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) sudah menyelesaikan kajiannya dan menyerahkan draft usulan tak lama sebelum keputusan kenaikan iuran diketuk. Namun, usulan DJSN masih dapat dianggap wajar. Iuran peserta mandiri Kelas 3 diusulkan naik dari Rp 25.500 menjadi Rp 42.000 (65 persen). Iuran Kelas 2 naik dari 51.000 menjadi Rp 80.000 (57 persen), sedangkan iuran Kelas 1 naik dari Rp 80.000 menjadi Rp 120.000 (50 persen). Kenaikan ini tidak setajam keputusan yang diambil pemerintah dengan menaikkan iuran sebesar 100 persen untuk Kelas 1 dan 2.
Dari mana angka 100 persen hasil keputusan pemerintah? Apakah sudah melalui perhitungan aktuaria dan simulasi? Tidak ada sumber yang dapat ditelusuri dengan jelas. Angka itu tiba-tiba muncul hanya lima hari setelah usulan DJSN dikemukakan ke ruang publik.
Pemerintah sebenarnya dapat mengambil langkah yang lebih simpatik, alih-alih berdiri sendiri sebagai lembaga pengatur dan pemaksa. Setelah Dewan Jaminan Sosial Nasional merampungkan hitungan aktuaria terhadap iuran peserta, pemerintah harus menjalankan fungsi Negara untuk memberikan perlindungan bagi warga negaranya. Mengingat empat persoalan yang dikemukakan di tulisan sebelumnya (Bagian-2 dan Bagian-3), pemerintah dapat mengeluarkan kebijakan subsidi proporsional.
Apa maksudnya? Dalam hal ini, pemerintah memberikan subsidi secara proporsional bagi peserta yang terdaftar secara mandiri dari kelompok pekerja bukan penerima upah atau kelompok bukan pekerja. Tujuannya adalah tetap memastikan kemampuan bayar, menciptakan kepercayaan (trust) publik, mendorong partisipasi kepesertaan jaminan sosial kesehatan, dan menjaga kepatuhan bayar.
Berdasarkan Perpres No 101 Tahun 2011, hanya Penerima Bantuan Iuran (PBI) yang iurannya dibayarkan oleh pemerintah. Mereka adalah peserta jaminan kesehatan dari kelompok fakir miskin dan tidak mampu – yang daftarnya ditetapkan oleh Pemerintah dan diatur melalui Peraturan Pemerintah. Mereka mendapat bantuan iuran penuh 100 persen. Selain mereka, peserta jaminan sosial kesehatan masuk dalam kelompok peserta non-PBI. Tidak mendapat bantuan iuran.
Bagaimana bila peserta dari kelompok pekerja bukan penerima upah atau kelompok bukan pekerja (selama ini disederhanakan penyebutannya sebagai ‘peserta mandiri’) ternyata mendapat subsidi dari pemerintah? Presiden dapat saja melakukan perubahan atas Perpres yang lalu dengan menyepakati definisi yang baru. Mengapa? Karena dalam perjalanannya, peserta yang selama ini dianggap ‘mandiri’ tidak sepenuhnya mandiri, bahkan kehilangan daya sokong untuk tetap berpartisipasi dalam jaminan sosial kesehatan.
Pertama, kenaikan tidak dipatok di angka 100 persen. Kedua, pemerintah dapat memberikan subsidi proporsional sebesar 35 persen, 15 persen dan 10 persen, masing-masing dari kelas 3, 2, dan 1. Mengambil contoh usulan kenaikan versi DJSN, maka pemerintah memberikan subsidi sebesar Rp 15.000 (Kelas 3) dan Rp 12.000 (Kelas 1 dan 2) per kepala perbulan. Angka tersebut sekadar simulasi dan perlu perhitungan yang lebih cermat dan diproyeksikan secara matematis dalam model tersendiri untuk menilai dampak anggaran yang harus disiapkan.
Angka subsidi ini pun mungkin tidak besar secara nominal, tapi akan memiliki efek psikologis bagi peserta. Ini akan meningkatkan kepercayaan publik bahwa pemerintah secara serius ingin memberikan proteksi akses layanan kesehatan kepada sebanyak-banyaknya masyarakat meskipun dengan terpaksa harus menaikkan iuran BPJS Kesehatan. Efek psikologis ini diperlukan karena peserta yang selama ini dianggap ‘mandiri’ adalah justru mereka yang tidak mendapat naungan proteksi finansial dari manapun dan seringkali merasa yatim –sendirian dalam menanggung beban iurannya.
Di situlah sebenarnya peran pemerintah tegak. Pemerintah harus ada di sisi warganya dan merendahkan hati agar tujuan bersama dalam melindungi warga negara dapat tercapai. Di situlah prinsip gotong royong benar-benar menemukan ruangnya, ketika pemerintah duduk melingkar bersama rakyatnya. Bukan sekadar menunjuk jari dari podium yang tinggi kepada rakyat yang duduk kesusahan di bawah.
Tapi, dengan begitu pemerintah harus menambah kucuran dana untuk jaminan sosial kesehatan? Iya. Sesuatu yang sebenarnya tak muskil, tapi kerap tak diambil karena miskinnya dukungan politik anggaran yang adekuat.
Tentu upaya kenaikan iuran dan utak-atik subsidi ini tak akan menyelesaikan seluruh masalah dana jaminan sosial kesehatan. Tidak sama sekali. Ini hanya satu benang dari kumpulan benang kusut yang harus diurai. Salah satu kekusutan yang diurai –dan akan menjadi jalan terjal panjang lainnya– adalah aplikasi satu kelas untuk seluruh warga. Tidak perlu lagi ada klasifikasi Kelas 1, 2 dan 3 yang sebenarnya berdampak sangat minim pada perbedaan tatalaksana di lapangan, kecuali perbedaan kelas ruang rawat.
Salah satu prinsip JKN adalah mendorong ekuitas –kesetaraan, keadilan, dan kesamarasaan. Tetapi, kenapa ada klasifikasi kelas peserta yang justru bertentangan dengan prinsip tersebut? Tidak ada jawaban yang benar-benar jelas. Setelah UU SJSN yang mengaskan prinsip ekuitas dikeluarkan tahun 2004, pengusulan klasifikasi kelas ini muncul lagi dalam Rancangan Perpres Jaminan Kesehatan Tahun 2011.
Sejarahnya sudah berlangsung panjang dan melibatkan isu diskriminatif di masa lampau. Klasifikasi kelas ini diduga bermula dari penggolongan kelas yang dipakai pada jaman kolonial Belanda. Pada jaman tersebut, kelas dibagi memang menjadi tiga. Kelas 1 adalah orang-orang asli Belanda atau pemerintah Belanda yg ditugaskan di Indonesia dan keluarganya –yang dikenal sebagai amtenaar . Kelas 2 adalah orang-orang kaya dari keturunan Cina dan priyayi lokal. Kelas 3, kelas terendah, adalah tempat bagi pribumi atau rakyat jelata.
Klasifikasi ini terus berlangsung di Indonesia dalam beragam bentuknya dan hanya berubah wajah dengan tetap mengambil standar kemampuan ekonomi sebagai acuannya. Setelah dikeluarkannya UU No 8 Tahun 1960 tentang Pokok-Pokok Kesehatan, pemerintah pun menyediakan asuransi kesehatan pertama untuk pegawai negeri sipil dengan pemeringkatan berdasarkan pangkat. (Baca sejarahnya di buku terbaru saya, pesan di sini ) Hingga PT Askes didirikan pada tahun 1968 hingga melewati masa reformasi, pengelompokan ini terus berlanjut. Stratifikasi kelas tetap dilestarikan.
Tapi, urusan penghapusan kelas ini memang rumit. Pertama, ada upaya penggabungan dari beberapa skema ke satu skema –yang di dalamnya orang miskin dari skema Jamkesda atau Jamkesmas dan non-miskin dari skema Askes, Jamsostek, dan asuransi swasta bergabung. Secara antropologis, masyarakat Indonesia terbiasa dalam struktur sosial kasta dan sulit menerima penyetaraan perlakuan. Tak perlu jauh-jauh. Mereka yang dulu mendapat jaminan dari skema Askes, misalnya, merasa tak layak mendapat layanan a la Jamkesmas. Dalam Bahasa sederhana, “Ya, masak kita disamain sama yang nggak bayar?”
Kedua, ada aspek social equity yang diterima di kultur Asia. Sekali lagi, karena kita terbiasa dengan kasta dan stratifikasi, orang miskin tak boleh cemburu bila perlakuan yang diterimanya berbeda dengan yang diterima orang non-miskin. Kita dapat menerima dirawat di ruangan isi 6-8 orang karena kita tak membayar, berbeda dengan mereka yang dirawat sendirian dalam satu ruangan saja. You get what you can pay (or be paid). Ini yang sulit ditemukan di kultur Eropa, misalnya, yang memahami ekuitas sebagai ekuitas dan kesetaraan itu sendiri, tanpa diskriminasi.
Ada aspek lain, yaitu politik ekonomi terkait penganggaran. Karena rakyat miskin harus ditanggung Negara dan iurannya harus dibayarkan lewat kas pemerintah, maka harus ada klasifikasi yang jelas dan upaya efisiensi anggaran. Secara asumtif, sulit bagi pemerintah untuk membayarkan iuran yang sama besarnya dengan iuran yang dibayarkan secara mandiri oleh orang yang mampu.
Prinsip ekuitas sendiri harus dipahami dan diaplikasikan dengan tepat. Premis pertama adalah layanan kesehatan harus didistribusikan sesuai kebutuhan (need), bukan keinginan (willingness) atau kemampuan membayar (ability to pay). Premis kedua adalah layanan kesehatan harus dibiayai sesuai dengan kemampuan membayarnya. (Baca lebih lengkap di buku Arsitektur Jaminan Kesehatan Indonesia, pesan di sini).
Dalam jangka panjang, pemerintah harus mampu membenahi konsep dan implementasi hal ini. Tak perlu ada klasifikasi kelas –dan dengannya, tak perlu ada perbedaan yang tidak adil dalam pembayaran iuran. Jalannya masih panjang? Bisa ya, bisa tidak. Selalu ada jalan di setiap niat dan kemauan yang kuat.
Salam pengamatan dari Rotterdam,
Ahmad Fuady
(Habis)
Baca serial tulisan lengkapnya:
Gambar fitur diambil dari: https://breakingnews.co.id/read/iuran-bpjs-7-000-pekerja-informal-di-tanggung-bank-jateng
